Declaratie Covid-19 | Axess Imaging

Covid-19 Declaratie

Cum va simtiti astazi?

Nume

Prenume

Telefon

Temperatura corpului masurata este mai mica de 37,3 ° C

Nu are simptome: febra, tuse, durere în gât, lipsa gust/miros

Nu a fost în contact cu un pacient Covid-19 în ultimele 14 zile

Data completarii acestei declaratii

Semnatura persoanei care a completat

Declar ca informatiile pe care le-am furnizat sunt corecte si complete. Am luat la cunostinta de faptul ca furnizarea de informatii false si/sau incomplete poate conduce la imbolnavirea si/sau decesul altor persoane, precum si de faptul ca declaratia subsemnatului/ei poate sa conduca la condamnarea penala a mea, pentru savarsirea infractiunilor prevazute si sanctionate de Codul Penal al Romaniei si de legi speciale, care ar putea rezulta din declararea necorespunzatoare a adevarului si / sau din declaratii incomplete si imi asum pe deplin consecintele declaratiei mele.

Multumim! Formular a fost trimis cu succes.